پاورپوینت اپیدمیولوژی بالینی غربالگری Screening

این پاورپوینت به بررسی پدیده کوه یخ، اهمیت غربالگری و شناسایی بیماری های پنهان در جامعه و تفاوت الگوهای اپیدمیولوژی بالینی می پردازد.

پدیده کوه یخ

اپیدمیولوژیست ها و دیگر کسانی که بیماری ها را مطالعه می کنند درمی یابند که الگوی بیماری در بیمارستان ها با آنچه در جامعه است متفاوت می باشد.

یعنی: بخش بزرگی از هر بیماری (دیابت و فشار خون و…) بیش از آنچه که به نظر پزشکان و کارکنان بهداشتی می آید در جامعه مخفی می باشد.

بخش زیر آب کوه یخ نشان دهنده توده پنهان بیماری است: (بیماران بدون علامت، اشخاص حامل و موارد تشخیص داده نشده)

بخش روی آب آن نشانه بخشی از بیماری است که در عمل پزشکان آن را مشاهده می کنند.

تعریف غربالگری

جستجوی فعال برای یافتن بیماری در افراد به ظاهر سالم به وسیله آزمایش های سریع، معاینات یا دیگر روش ها

یک آزمون غربالگری جنبه تشخیصی ندارد و تنها یک آزمایش ابتدایی است (البته بعضی از آزمون ها هم برای غربالگری و هم برای تشخیص به کار می روند)

بنابراین افرادی که در غربالگری دارای نتیجه مثبت یا مشکوک می باشند باید برای تشخیص قطعی و در صورت لزوم درمان لازم نزد پزشک فرستاده شوند.

آزمون غربالگری	آزمون تشخیصی
بر روی افراد به ظاهر سالم	بر روی افراد بیمار یا مشکوک
در گروه های جمعیتی	در یک فرد
نتیجه، نهایی نیست	نتیجه، نهایی است
نتیجه براساس یک معیار یا یک نقطه مشخص تعیین می شود	نتیجه همراه با ارزیابی علایم و نشانه ها تعیین می شود
دقت کمتر	دقت زیاد
ارزان	گران
اساس درمان نیست	اساس درمان است
آغاز از سازمان های ارایه خدمت است	آغاز از فرد بیماری است که یک ناراحتی دارد

به آزمون تشخیصی، استاندارد طلایی (Gold Standard) هم می گویند.

چرا همیشه از Gold Standard استفاده نمی کنیم؟

• گران است
• زمان بر است
• سخت است (تهاجمی است!)
• گاهی اوقات امکان ندارد

مهلت تصمیم گیری Lead time

دوره ای ما بین زمان تشخیص معمول و زمانی که می توان بیماری را با ابزار تشخیص زودهنگام تشخیص داد

برای بیماری هایی است که بین شروع بیماری و زمان تشخیص “فاصله زمانی” وجود داشته باشد.

مفهوم مهلت تصمیم گیری (Lead Time)

• A
• B
• زمان مناسب غربالگری
• مهلت تصمیم گیری
• زمان معمول تشخیص
• شروع بیماری
• نقطه بحران برای تشخیص نهایی
• اولین نقطه ممکن برای تشخیص

اهداف و مقاصد غربالگری

• ظاهراً سالم
• ظاهراً ناسالم
• افراد به ظاهر سالم
• حد وسط
• سالم
• غربالگری دوره ای
• آزمون غربالگری
• بیمار
• مراقبت
• درمان

معیارهای انجام غربالگری:

الف) شرایط بیماری که قرار است غربال شود:

1. یک معضل مهم سلامتی باشد. علت وجود این شرط در این است که غربالگری به هزینه مالی و نیروی انسانی نیاز دارد.
2. سیر طبیعی بیماری (شامل دوره بدون علامت و …) به خوبی شناخته شده باشد (تا زمان مناسب غربالگری معلوم باشد).
3. بیماری در مراحل مخفی یا اولیه و بدون علامت، قابل تشخیص باشد.
4. باید آزمون یا روش تشخیصی مناسب برای تشخیص بیماری موجود باشد.
5. تسهیلات لازم برای تایید تشخیص در اختیار باشد.
6. روش درمانی موثری برای بیماران وجود داشته باشد یا شناسایی بیماران فایده ای برای سایر افراد جامعه داشته باشد (مثل ایدز).
7. در مورد افرادی که به عنوان بیمار تحت درمان قرار خواهند گرفت روش توافق شده ای موجود باشد.
8. شواهد کافی موجود باشد که نشان دهد شناسایی و درمان زودرس باعث کاهش مرگ و میر می شود.
9. منافع انجام غربالگری در مقایسه با کل مخارج احتمالی مراقبت از بیماران (در صورت عدم تشخیص زودرس) قابل توجه باشد.

معیارهای غربالگری:

ب) شرایط آزمونی که قرار است برای غربالگری به کار رود:

1. سادگی
2. بی خطر بودن
3. آسان بودن انجام آن
4. ارزان بودن
5. تکرار پذیری (Repeatability) یا پایایی (Reliability)
6. معتبر بودن نتایج آن (Validity)
7. مقبولیت عمومی

مقبولیت آزمون از این جهت اهمیت دارد که همکاری گروه هدف را در پی خواهد داشت. آزمون های دردناک و ناراحت کننده (کولونوسکپی و …) خیلی مورد قبول مردمی که قرار است مورد غربالگری قرار بگیرند نمی باشد.

Reliability

Repeatability – قابلیت اطمینان – تکرارپذیری

تکرار پذیری آزمون نشان دهنده کیفیت مناسب آن است (اگر آزمایش بر روی یک فرد چند بار تکرار شود، نتایج یکسان باشد).

تکرار پذیری به سه عامل بستگی دارد:

1- گوناگونی مشاهده کنندگان (variation observer)

الف: گوناگونی در درون مشاهده کننده (intra observer variation)
اختلافات بین مشاهدات مکرر توسط یک مشاهده کننده بر روی یک بیمار یا یک شی (مثلاً اندازه گیری ۲ بار فشار خون یک نفر در یک جلسه)
راه کنترل آن: میانگین گرفتن بین نتایج اندازه گیری های متعدد و همزمان است.

ب: گوناگونی در بین مشاهده کنندگان (inter observer variation)
در بین چند مشاهده کننده مختلف بر روی یک فرد یا شی رخ می دهد (مثلاً در اندازه گیری فشار یک بیمار توسط چند پرستار)
راه های کنترل: استاندارد کردن روش های اندازه گیری و طبقه بندی، آموزش دقیق همه مشاهده کنندگان، استفاده از دو یا چند مشاهده گر برای ارزیابی های مستقل

2- گوناگونی بیولوژیک:

در مورد متغیرهایی از قبیل فشار خون، قند خون، کلسترول خون و …

علل ایجاد:

• تغییرات در متغیری که اندازه گیری می شود (مثلاً متفاوت بودن فشار خون در لحظات مختلف شبانه روز)
• متفاوت بودن نحوه درک بیمار از نشانه هایش در زمان های مختلف
• بازگشت به میانگین (regression to mean)

ارقام دو سوی یک توزیع (دور از میانگین)، در اندازه گیری های مکرر تمایل دارند به سمت میانگین داده ها (وسط توزیع) میل کنند.

3- اشتباهات مربوط به روش های فنی:

تکرار پذیری یک آزمون تشخیصی ممکن است تحت تاثیر تغییرات مربوط به روش مثل تجهیزات خراب، تنظیم اشتباه و … باشد.

اعتبار (Validity) یا درستی (Accuracy)

توانایی آزمون در اندازه گیری درست چیزی که قرار بوده اندازه بگیرد. نزدیک بودن مقدار اندازه گیری شده (توسط آزمون) به مقدار واقعی.

اعتبار اشاره به توانایی آزمون در جدا کردن یا تشخیص کسانی که بیمار هستند از کسانی که بیمار نیستند، دارد.

اعتبار دو جزء دارد:

• الف: حساسیت (Sensitivity)
• ب: ویژگی (Specificity)

هر دوی موارد بالا با درصد بیان می شود.

مثبت ها و منفی های حقیقی در غربالگری

مثبت حقیقی: کسانی که بیمار هستند و آزمون غربالگری هم آنها را مثبت اعلام می کند (TP = True Positive)
منفی حقیقی: کسانی که بیمار نیستند و آزمون غربالگری هم آنها را منفی اعلام می کند (TN = True Negative)

در هر دو حالت فوق مشکلی نخواهیم داشت.

مثبت ها و منفی های کاذب در غربالگری

مثبت کاذب: کسانی که بیمار نیستند ولی آزمون غربالگری آنها را مثبت اعلام می کند (FP = False Positive)
منفی کاذب: کسانی که بیمار هستند ولی آزمون غربالگری آنها را منفی اعلام می کند (FN = False Negative)

در هر دو حالت فوق مشکل خواهیم داشت.

مشکلات ناشی از موارد منفی کاذب

افرادی که واقعاً بیمار هستند، به طور کاذب از سالم بودن خود مطمئن می شوند. در نتیجه فرد به پدیدار شدن علائم دقت نمی کند و در نتیجه تشخیص و درمان وی به تاخیر می افتد. بنابراین لازم است آزمون غربالگری، نتایج منفی کاذب کمی داشته باشد.

مشکلات ناشی از موارد مثبت کاذب

افرادی که واقعاً سالم هستند (ولی توسط آزمون غربالگری مثبت تلقی شده اند) در سالم بودن خود شک می کنند (ایجاد اضطراب و …). در نتیجه تحت آزمایشات بعدی برای تشخیص قرار می گیرند که در بعضی موارد مشکل ساز، ناراحت کننده، اضطراب آور و … خواهد بود.