بررسی میزان آگاهی زنان باردار نسبت به غربالگری سرطان دهانه رحم

این مقاله در مورد بررسی میزان آگاهی زنان باردار نسبت به غربالگری سرطان دهانه رحم است و به تحلیل عوامل خطر، نقش HPV و اهمیت تشخیص زودهنگام می پردازد.

سرطان سرویکس

در ایالات متحده، سرطان سرویکس ششمین سرطان توپر شایع پس از کارسینوم پستان، ریه، کولورکتال، آندومتر و تخمدان می باشد. سن متوسط بیماران در زمان تشخیص 52 سال بوده و توزیع سرطان سرویکس دارای دو پیک 39-35 سالگی و 64-60 سالگی می باشد. سرطان سرویکس هنوز هم یکی از علل عمده مرگ و میر ناشی از سرطان در بین زنان است. خطر ابتلا به سرطان سرویکس در مناطق جغرافیایی مختلف بسیار متفاوت است.

عوامل خطر

1. نژاد: بروز سرطان سرویکس در آمریکایی های آفریقایی تبار و در بومیان آمریکا حدود 2 برابر بیشتر از سفیدپوستان و آسیایی ها است. این تفاوت تا حدود زیادی به عوامل اجتماعی اقتصادی وابسته است (ارتباط معکوس). تفاوت نژادی در میزان بقای بیماران نیز تاثیر می گذارد.
2. عوامل جنسی و تولید مثلی: اولین مقاربت جنسی قبل از سن 16 سالگی در مقایسه با اولین نزدیکی پس از 20 سالگی، خطر سرطان سرویکس را دو برابر افزایش می دهد. همچنین خطر سرطان سرویکس با تعداد شرکای جنسی نسبت مستقیم دارد. عوامل خطر فوق مستقل از هم هستند. افزایش تعداد زایمان ها هم به عنوان یک عامل خطر مجزا عمل می کند. شواهد اندکی در حمایت از ارتباط میان سن منارک، سن منوپوز یا خصوصیات قاعدگی ها و کارسینوم سرویکس وجود دارد.
3. سیگار: عامل اتیولوژیک مهمی در ایجاد کارسینوم سلول سنگفرشی SCC سرویکس می باشد. خطر بروز بیماری در سیگاری ها دو برابر بیشتر است. بالاترین خطر مربوط به کسانی است که برای مدت طولانی تعداد زیادی سیگار کشیده اند. سطح بالایی از نیکوتین در مخاط سرویکس سیگاری ها یافت می شود. (1)
4. مصرف ضدبارداری ها: با در نظر گرفتن عوامل مخدوش کننده، مصرف طولانی مدت (5 سال یا بیشتر) OCP خطر سرطان سرویکس را حدود 2 برابر افزایش می دهد. استفاده از روش های سد مکانیکی برای جلوگیری از بارداری، به خصوص نوع ترکیبی مکانیکی و شیمیایی خطر سرطان سرویکس را کاهش می دهد که احتمالاً ناشی از کاهش مواجهه با عوامل عفونی می باشد.
5. سرکوب ایمنی: به نظر می رسد ایمنی سلولی در ایجاد سرطان سرویکس دخیل باشد. در زنان مبتلا به نقص ایمنی (ناشی از پیوند کلیه یا عفونت HIV) نه تنها خطر بیماری بیشتر است بلکه پیشرفت به مرحله تهاجمی نیز سریعتر صورت می گیرد. در زنان HIV مثبت مبتلا به سرطان سرویکس خطر عود و مرگ ناشی از سرطان بالاتر است.

نقش ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)

شواهد اپیدمیولوژیک حاکی از آن است که عفونت HPV در ایجاد SCC سرویکس نقش دارد. HPV DNA تقریباً در تمامی موارد (93%) سرطان سرویکس و ضایعات پیش ساز آن وجود دارد. به نظر نمی رسد عفونت HPV به تنهایی برای ایجاد سرطان سرویکس کافی باشد.

HPV باعث تشکیل زگیل در محل عفونت می شود. از میان بیش از 70 نوع مختلف HPV، 23 نوع ناحیه مقعدی تناسلی را آلوده می کنند. ویروس های با خطر سرطان زایی پایین شامل انواع 6، 11، 42، 43 و 44 با کوندیلوما آکومیناتا، مواردی از ضایعات اینترا اپی تلیال سنگفرشی (SIL) با درجه پایین و به ندرت سرطان مهاجم همراهی دارند.

ویروس های با خطر سرطان زایی بالا شامل انواع 16، 18، 31، 45 و 56 معمولاً در زنان مبتلا به SIL درجه بالا (HGSIL) و سرطان مهاجم یافت می شوند. ویروس های با خطر سرطان زایی متوسط شامل انواع 33، 35، 41، 51 و 52 همراه با HGSIL و گاهی کارسینوم مهاجم دیده شده اند.

عفونت HPV حاد سه پیامد بالینی به دنبال دارد: 1) عفونت ویروسی نهفته، 2) عفونت فعال که با پرولیفراسیون اپی تلیوم سنگفرشی به تومور های خوش خیم (زگیل) مشخص می گردد و 3) HPV با سرطان زایی بالا. در شروع دیسپلازی و کارسینوم سرویکس بخش های E6 و E7 ژنوم HPV اهمیت خاصی دارند. در HPV نوع 16 و 18 فرآورده های حاصل از E6 و E7 می توانند به ترتیب به محصولات ژن P53 و ژن های سرکوبگر تومور رتینوبلاستوم (Rb) متصل شده و منجر به ترانسفورماسیون نئوپلاستیک گردند. (1)

حضور HPV به عنوان یک عامل ضروری اما ناکافی در پیدایش سرطان مهاجم سرویکس (SCC و آدنوکارسینوم) از سال ها قبل پذیرفته شده است. اکثر عفونت های HPV خصوصاً مواردی که در سال های نوجوانی و اوایل جوانی اتفاق افتاده اند، خودبه خود پسرفت می کنند. انواع HPV براساس توانایی ایجاد نئوپلازی سرویس گروه بندی می شوند. آنهایی که به ندرت در سرطان سرویکس یافت می شوند، جز ویروس های کم خطر و گروهی که حداقل گاهی در سرطان سرویکس یا CIN درجه بالا یافت می شوند، جزء ویروس های پرخطر تقسیم بندی می گردند (جدول 1-1).

E6 و E7 مناطق ژنتیکی مهم در HPV هستند. فرآورده های پروتئینی این نواحی به ترتیب با ژن های سرکوبگر تومور p53 و pRB ترکیب شده و آنها را از کار می اندازند. به نظر می رسد مواجهه با HPV اصولاً از طریق تماس نزدیک جنسی و نه لزوماً مقاربت رخ دهد.

پاسخ ایمنی مسئول پسرفت عفونت HPV شناخته شده است. بیماران دچار نقص ایمنی علیرغم درمان مکرر قادر به پاکسازی عفونت HPV خود نیستند. در زنان جوانی که اولین بار با HPV مواجه شده اند، عفونت بیشتر به شکل CIN1 تظاهر خواهد کرد. ضایعات CIN2 یا CIN3 بیشتر تمایل دارند در اواسط یا اواخر دهه چهارم عمر تظاهر کنند. تمامی ضایعات فوق غالباً توسط ویروس های پرخطر پدید می آیند.

زنانی که با وجود داشتن سیتولوژی طبیعی مبتلا به انواع پرخطر عفونت HPV در سرویکس هستند، طی یک دوره چند ساله در معرض خطر بیماری پیش تهاجمی با درجه بالا قرار می گیرند. اهمیت یافته های فوق در سنین بالای 30 سال افزایش چشمگیری می یابد. زنان هموسکسوئل نیز در معرض عفونت HPV قرار داشته و نیازمند غربالگری با پاپ اسمیر هستند.

از آنجا که HPV قابل کشت نیست، تشخیص آن از طریق شناسایی DNA با آزمایشاتی نظیر PCR صورت می گیرد. آلودگی نمونه با اسپرم، گلبول های سفید یا مخاط مردانه ممکن است با نتایج مثبت کاذب تست DNA HPV همراه باشد. HC II یک روش نسبتاً ساده و ارزان برای شناسایی DNA بوده و تنها تست بالینی مناسبی است که توسط FDA برای تشخیص HPV تایید شده است (با حساسیت و دقت مشابه با PCR). (1)

تظاهرات بالینی

شایع ترین علامت سرطان سرویکس خونریزی یا ترشح غیر طبیعی از واژن است. خونریزی غیرطبیعی ممکن است به صورت لکه بینی بعد از مقاربت، خونریزی بین قاعدگی ها، منوراژی یا لکه بینی پس از یائسگی باشد. خونریزی مزمن ممکن است با علائم آنمی از قبیل خستگی پذیری همراه باشد.

درد لگنی ممکن است در اثر پیشرفت موضعی یا نکروز تومور روی دهد. گسترش تومور به جدار لگن می تواند منجر به درد سیاتیک یا درد پشت ناشی از انسداد مجاری ادراری و هیدرونفروز گردد. متاستاز تومور به غدد لنفاوی ایلیاک و پارا آئورتیک با گسترش به ریشه های عصبی لومبوساکرال با درد پشت در این ناحیه تظاهر می کند. علائم ادراری یا رکتال (هماچوری، هماتوشزی، فیستول) به دلیل تهاجم به مثانه یا رکتوم در کارسینوم پیشرفته سرویکس دیده می شود. (1)

یافته های بالینی

کارسینوم مهاجم سرویکس طیف وسیعی از تظاهرات را به نمایش می گذارد. ضایعات اولیه ممکن است به صورت یک ناحیه سفت یا زخم موضعی یا برجستگی گرانولر که با دستکاری به آسانی خونریزی می کند، تظاهر کنند. تومور های پیشرفته تر در ظاهر به 3 شکل اگزوفیتیک، اندوفیتیک یا ارتشاحی (اینفیلتراتیو) هستند. تومور های اگزوفیتیک ظاهر پولیپوئید یا پاپیلری دارند و با دستکاری خونریزی می کنند. تومور های اندوفیتیک معمولاً زخمی یا ندولر بوده، در کانال اندوسرویکال تشکیل می شوند، اغلب به عمق استروما سرویکس تهاجم کرده و یک سرویکس بزرگ، سفت و بشکه ای شکل به وجود می آورند و فقط در معاینه رکتوواژینال تشخیص داده می شوند. الگوی ارتشاحی سبب نکروز نسج اطراف و اروزیون نشانه های آناتومیک طبیعی می شود. (1)

گسترش بیماری

گسترش پارامتریال

سلول های تومور عموماً از طریق لنفاتیک پارامتریال انتشار می یابند (شکل1-52). با شیوع کمتر، تومور مرکزی با گسترش مستقیم از طریق لیگامان کاردینال (Mackenrodt) به جدار لگن دست اندازی می کند. درگیری شدید قسمت میانی این لیگامان ممکن است منجر به انسداد حالب و بروز هیدرونفروز گردد. (1)

درگیری غدد لنفاوی

غدد لنفاوی لگن معمولاً اولین محل انتشار لنفاتیک سرطان سرویکس هستند. غدد لنفاوی اوبتراتور، ایلیاک خارجی و هیپوگاستریک شایع ترین گروه های درگیر هستند. غدد گلوتئال تحتانی و پره ساکرال کمتر درگیر می شوند. درگیری ثانویه غده ای (ایلیاک مشترک، پاراآئورتیک) در غیاب بیماری غده ای لگنی نادر است. درصد درگیری غدد لنفاوی ارتباط مستقیم با حجم تومور اولیه دارد. به ندرت آمبولیزاسیون لنفاتیک رتروگراد باعث درگیری غدد اینگوینال می شود. در بیماری پیشرفته موضعی لگنی ممکن است متاستاز به غدد اسکالن شناسایی شود. ارزیابی بالینی دقیق کشاله ران و حفره سوپراکلاویکولر نیز ضرورت دارد. (1)

گسترش به واژن

وقتی تومور اولیه از محدوده سرویکس تجاوز کند، اغلب (50% موارد) قسمت فوقانی واژن درگیر می شود. گسترش قدامی از طریق سپتوم وزیکوواژینال شایع ترین راه انتشار بوده و مسدود شدن فاصله بین مثانه و تومور سرویکس درمان جراحی را دشوار یا غیرممکن می سازد. کولدوساک (بن بست داگلاس) در خلف همچون یک سد آناتومیک در برابر انتشار مستقیم تومور به رکتوم عمل می کند. (1)

درگیری مثانه و رکتوم

در غیاب بیماری پارامتر در اطراف، گسترش قدامی و خلفی سرطان سرویکس به مثانه و رکتوم ناشایع است. تنها در 20% بیماران مبتلا به درگیری جدار لگن، تهاجم به مثانه در بیوپسی دیده می شود. (1)

درگیری آندومتر

درگیری آندومتر در 10-12% بیماران مبتلا به سرطان سرویکس که تحت جراحی قرار گرفته اند، یافت شده است. اگرچه گسترش به آندومتر مرحله (stage) بیماری را تغییر نمی دهد، لیکن میزان بقا را کاهش داده و احتمال متاستاز دور دست را افزایش می دهد. (1)

متاستاز به تخمدان

متاستاز به تخمدان در سرطان سرویکس نادر بوده و از طریق ارتباطات لنفاتیک بین رحم و آدنکس اتفاق می افتد. در حین جراحی، متاستاز به تخمدان در کمتر از 1% موارد SCC و بیش از 1% موارد آدنوکارسینوم مشاهده می شود. (1)

انتشار هماتوژن

انتشار هماتوژن سرطان سرویکس شایع نیست. شایع ترین نواحی انتشار خونریزی عبارتند از ریه، کبد و استخوان. متاستاز به روده، آدرنال، طحال و مغز فوق العاده نادر است.

تشخیص و مرحله بندی

تشخیص و ارزیابی گسترش بیماری

پیش از شروع درمان سرطان سرویکس باید پاتولوژی بیماری مهاجم تایید گردد. روش مرحله بندی FIGO برمبنای ارزیابی بالینی (مشاهده، لمس، کولپوسکوپی)، رادیوگرافی قفسه سینه، کلیه ها و سیستم اسکلتی و ECC و بیوپسی استوار است. لنفانژیوگرافی، آرتریوگرافی، CT و MRI و لاپاروسکوپی یا لاپاروتومی نباید برای مرحله بندی بالینی استفاده شوند.

در مرحله IA1 (کارسینوم با تهاجم جزئی) خطر بیماری متاستاتیک بسیار اندک بوده و می توان از درمان های محافظه کارانه بهره گرفت. 38% بیماران در مرحله I، 32% در مرحله II، 26% در مرحله III و 4% در مرحله IV بیماری هستند.

فهرست مطالب

1- فصل اول: مقدمه وبیان مسئله
1-1 مقدمه
2-1 سرطان سرویکس
3-1 عوامل خطر
4-1 نقش ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)
5-1 تظاهرات بالینی
6-1 گسترش بیماری
7-1 تشخیص و مرحله بندی
8-1 متغیرهای موثر در پیش آگهی
9-1 شیوه های درمان
10-1 پرتو درمانی اولیه
11-1 عوارض پرتو درمانی
12-1 شیمی درمانی
13-1 درمان کانسر راجعه سرویکس
14-1 ضایعات غده ای سرویکس
15-1 غربالگری
16-1 نحوه برخورد با پاپ اسمیر غیر طبیعی
17-1 سیستم Bethesda
18-1 بیان مسئله
19-1 بررسی متون
20-1 اهداف مطالعه
2- فصل دوم : مواد ابزار وروش کار
1-2 نوع مطالعه
2-2 جمعیت مورد مطالعه و روش نمونه برداری
3-2 روش جمع آوری داده ها
4-2 حذف موارد تحت مطالعه
5-2 روش اجرای پژوهش
6-2 نحوه ی تجزیه و تحلیل داده ها و روش آماری
7-2 ملاحظات اخلاقی
8-2 جدول متغیرها

3- فصل سوم :نتایج
1-3 نتایج
4-فصل چهارم :بحث و پیشنهادات
1-4 بحث
2-4 پیشنهادات
5-فصل پنجم:ضمایم
1-5 نمودارها
2-5 منابع ومآخذ