پاورپوینت تشنج و مراقبت های پرستاری در کودکان

این پاورپوینت در مورد تشنج و مراقبت های پرستاری در کودکان است و به بررسی انواع تشنج، علل، درمان و نکات کلیدی پرستاری می پردازد.

تعریف تشنج

تشنج عبارت است از اختلال موقتی در مغز که دو خصوصیت دارد:

1. به صورت ناگهانی آغاز می شود
2. غیرارادی و غیر قابل کنترل است

شایعترین علت مراجعه کودکان به بخش اعصاب، تشنج است که: -در 3-5% کودکان روی میدهد -در 10 تا 20% موارد به درمان مقاوم است

انواع تشنج:

• پارشیال
• ژنرالیزه
• تشنج ناشی از تب

تشنج فوکال یا پارشیال

جریان تشنج از یک نقطه مغز آغاز می شود و به 3 نوع تقسیم می شود:

1. Simple: کاهش سطح هوشیاری نداریم به صورت پرش است تعریق و برافروختگی ممکن است داشته باشد
2. Complex: کاهش سطح هوشیاری داریم بیشتر به صورت درد اپیگاستر، جویدن و بلع است
3. تشنج پارشیال همراه با تشنج ژنرالیزه ثانویه: اول تشنج فوکال داریم و بعد ژنرالیزه می شود

تشنج ژنرالیزه

هر دو نیم کره مغز همزمان تخلیه می شود که به صورت تونیک کلونیک مشخص می شود. کل تشنج یک دقیقه طول می کشد.

تشنج ناشی از تب

Febrile convulsion: بدنبال تب و بدون عفونت CNS از 3 تا 5 ماهگی دیده می شود.

پاتوفیزیولوژی در اختلالات تشنجی

تشنج در واقع افزایش ناگهانی فعالیت گروهی از سلولهای عصبی است که امواجی با قدرت 10 تا 20% حد طبیعی تولید می کنند. هر عاملی که بتواند باعث این افزایش تولید امواج عصبی شود می تواند تشنج ایجاد کند.

تظاهرات بالینی تشنج

1. تشنج مخفی: به صورت پلک زدن، مکیدن گوشه لب ها، جویدن، حرکات پارو زدن بروز می کند.
2. تشنج تونیک: بیشتر در نوزادان پره ترم رخ می دهد. ممکن است فوکال یا ژنرالیزه باشد، تشنج ممکن است به صورت هیپوتون و دارای کاهش سطح هوشیاری باشد.
3. تشنج تونیک-کلونیک: به صورت حرکات ریتمیک متناوب یا غیرمنظم یا مولتی فوکال در یک یا دو اندام در یک طرف بدن وجود داشته باشد.
4. تشنج میوکلونیک: به صورت فلکسیونهای منفرد یا متعدد ناگهانی اندام رخ می دهد.
5. تشنج کلونیک: حرکات مکرر کلونیک آهسته (1 تا 3 پرش در ثانیه) در یک گروه از عضلات صورت یا اندام ها تظاهر می کند
6. آپنه: در نوزادان رسیده آپنه یا توقف تنفس 20 ثانیه بدون برادیکاردی ممکن است مطرح کننده تشنج باشد.

علل تشنج در کودکان

1. حوادث حوالی تولد مانند ناهنجاریهای مغزی یا تروما
2. عفونت های کودک مانند مننژیت، آبسه های مغزی
3. بیماریهای متابولیک مانند هیپوگلیسمی، هیپوناترمی، هیپوکلسمی
4. مسمومیت با داروها، سرب و…
5. سندروم های پوستی مانند نروفیبروماتوز
6. بیماریهای سیستمیک مانند آنسفالوپاتی کبدی
7. سایر علل مثل ضربه به سر، تومور و عوامل ارثی
8. تب: 25 تا 30% موارد تشنج ناشی از تب می باشد

تفاوت تشنج با صرع

تشنج با حرکات غیر طبیعی و معمولاً بدون کاهش سطح هوشیاری مشخص می شود ولی صرع تشنج های مکرر بدون ارتباط با تب یا مسائل حاد است.

درمان

• دوز بالای داروهای ضد تشنج برای کنترل تشنج در نوزادان تجویز می شود چون دارو سریعاً در نوزادان متابولیزه می شود. فنوباربیتال در نوزادان 3-10mg/kg/day تجویز می شود. داروی انتخابی دوم فنی توئین است که با دوز 12-20mg/kg/day. IV تجویز می گردد. در صورتیکه تشنج بیمار کنترل نشد از دیازپام 0.2-0.3mg/kg از طریق رکتال یا از طریق سوند معده هر 6 تا 8 ساعت تجویز می شود

نکته درخصوص تجویز دیازپام چون این دارو از طریق ریه دفع می شود در نوزادان با اختلالات ریوی مصرف آن ممنوع است.

در صورت استفاده از دیازپام باید RR-BP بیمار مانیتور شود بخصوص اگر بیمار قبلاً فنوباربیتال دریافت کرده باشد.

باید مراقب بروز کرن ایکتروس در نوزاد باشیم.

1. کنترل علایم حیاتی، باز نگه داشتن راههای هوایی، برقراری اکسیژن کافی، پرفوزیون مناسب با گرفتن رگ مناسب، NPO کردن کودک، جلوگیری کردن از آسپیره کردن مواد غذایی هنگام تشنج، تجویز 6mg/kg از محلول گلوکز 15% به صورت وریدی جهت رفع کمبود و 8mg/kg/ جهت مقدار نگهدارنده قند بیمار و جلوگیری از عوارض خطرناک تشنجات ناشی از هیپوگلیسمی
2. در صورت کمبود کلسیم از محلول گلوکونات کلسیم 10% به صورت وریدی آهسته با کنترل HR به میزان 2mg/kg و هر 6 ساعت تکرار می شود.
3. در نوزادانی که سابقه تشنج در داخل رحم یا بلافاصله بعد از تولد داشته اند، نوزاد دچار سندروم محرومیت ممکن است باشد که باید درمان شود
4. در صورت شک به مسایل CNS یا خونریزی ها کودک را CT می کنیم
5. در صورت شک به عفونت CNS یا سپسیس نوزادی با بررسی حال عمومی نوزاد و LP بیمار، آنتی بیوتیک لازم را پس از ارسال کشت خون شروع می کنیم.

– تشنج مقاوم ناشی از آنسفالوپاتی هیپوکسیک یا اختلال ساختمانی مغز، معمولاً به درمان پاسخ نداده و به صرع پایدار و در نهایت مرگ زودرس منتهی می گردد.

درمان تشنج ناشی از تب

بررسی دقیق از نظر علت تب بایستی انجام شود.

اقدامات لازم جهت کاهش تب بایستی انجام شود (پاشویه با آب ولرم و کم کردن لباس کودک) بهترین داروی ضد تب استامینوفن است.

در حین تشنج می توان از دیازپام استفاده کرد. تجویز فنوباربیتال همزمان با شروع بیماری تب دار موثر نیست چون سطح درمانی این دارو با سرعت کافی ایجاد نمی شود.

تدابیر پرستاری در اختلالات تشنجی

پرستار باید شرح حال مناسب در ارتباط با زمان تشنج، علایم همراه و شکل تشنج از خانواده کسب نماید.

باید دقیقاً از مادر نوع حرکات کودک را پرسید. چون ممکن است او حرکت یا هر لرزش را به حساب تشنج گذاشته باشد. مثلاً در شیرخواران نوع تشنج بیشتر تونیک است تا کلونیک، یعنی بدن بچه فقط سفت می شود و لرزش ندارد.

باید حتماً مواردی چون سفت شدن بدن، لرزش، چرخش چشم ها به بالا، کف آمدن از دهان، بی هوشی، دفع ادرار و مدفوع در نظر گرفته شود تا وجود یا عدم وجود تشنج مشخص شود.

بعد از اثبات وجود تشنج نوبت به آن می رسد که نوع تشنج چه بوده است؟ تونیک، کلونیک – ژنرالیزه یا لوکال (در یک دست یا پا بوده است)

بعد از تعیین نوع تشنج، راجع به مدت آن بایستی سوال کرد. مدت تشنج در موارد ناشی از تب بی نهایت حایز اهمیت است. و خیلی از موارد فقط با توجه به آن باید بگوییم که تشنج به علت تب است یا نه؟ اگر بچه ای یک ربع ساعت تشنج کند و همه چیز طبیعی بود این تشنج ناشی از تب نیست.

در ارتباط با دفعات تشنج بایستی سوال کرد. آیا سابقه قبلی دارد یا نه. اگر بچه ای یک هفته پیش تشنج کرده باشد شاید بتوان از LP صرفنظر کرد ولی اگر اولین بار باشد بایستی LP شود.

اگر بیش از در 24 ساعت تشنج کرده باشد دیگر تشنج ناشی از تب نیست.

درباره سابقه فامیلی تشنج بایستی سوال شود. اگر پدر و مادری سابقه تشنج در کودکی دارند، بچه شان 2 تا 3 برابر بیشتر از سایر بچه ها در معرض تشنج است.

بدنبال ابتلا به بیماری سرخک یا هر بیماری ویروسی تحریکات عصبی می تواند ایجاد تشنج کند. بخصوص سرخک چون اگر در زمان سرخک از بیمار EEG بگیریم می بینیم تحریکات الکتریکی مغز فرق کرده است.

بایستی سوال شود قبل از تشنج واکسیناسیون سیاه سرفه، سرخک و آبله انجام شده است؟

بسیاری از والدین تصور می کنند بروز تشنج در کودکشان باعث عقب ماندگی ذهنی در کودک می شود. که بایستی به آنها یادآور شد که اکثر این کودکان دارای هوش طبیعی هستند و فقط در موارد خاص مثل اسپاسم شیرخواران با علت مشخص، عدم درمان مناسب امکان وجود آسیب خواهد بود. ولی در سایر موارد با توجه و درمان مناسب، کودک قادر به زندگی طبیعی خواهد بود.

در حین تشنج بایستی کودک از صدمات احتمالی حفظ شود. پرستار باید در حین حملات برای جلوگیری از انسداد راه هوایی و آسپیراسیون مواد غذایی کودک را به پهلو قرار داده راه هوایی را باز نگه دارد.

در صورتیکه به هر علت تب ایجاد شد، سریعاً بایستی اقدامات پرستاری را به کار برد تا از بالا رفتن تب و بوجود آمدن عوارض پیشگیری شود.

در صورت استفاده از داروهای ضد تشنج والدین باید در جریان نحوه مصرف دارو و همچنین عوارض جانبی، علایم و نشانه های سمیت قرار گیرند. بایستی یادآوری کرد نبایستی داروها قطع شود. کودکانی که فنی توئین یا فنوباربیتال دریافت می کنند باید به اندازه کافی ویتامین D و اسیدفولیک دریافت کنند. فنی توئین را نبایستی با شیر مصرف کرد.

رژیم کتونیک (8% پروتئین – 6% کربوهیدرات و 86% چربی) دارای اثرات آرامبخش به حملات تشنجی است.

والدین نیاز به اطمینان در ماهیت خوش خیم حملات تشنجی بخصوص در نوع ناشی از تب دارند.

آنها نیاز به آموزش در مورد حفاظت کودک در مقابل صدمات دارند، که شامل به پهلو قراردادن کودک و باز کردن راه هوایی، روشهای کنترل تب توسط پاشویه با آب ولرم و مصرف استامینوفن، مصرف داروهای ضد تشنج برای پیشگیری، عوارض دارویی، ثبت علایم حین تشنج از لحاظ زمان، دفعات و علایم همراه می باشد.